사회적 돌봄서비스 강화를 위한 법제 연구

Abstract

Ⅰ. 연구의 목적 및 방법 ▶ 연구의 목적 ○ 일반적으로 돌봄은 가족 내에서 어린 자녀나 가족 구성원 중에 질병이나 장애, 노령 등을 이유로 다른 누군가의 보살핌을 필요로 하는 경우에 가족구성원(주로 여성)에 의해 이루어져 왔으나, 여성의 경제활동 증가로 인해 가족 내 ‘돌봄의 공백’ 발생하고, 저출산·고령화의 심화로 인해 돌봄의 수요가 확대됨 ○ 돌봄에 대한 국가적 차원의 대응으로서 ‘돌봄의 사회화’는 막대한 재정지출을 요하고, 국가가 전적으로 담당하기 어려우며, 탈산업화 시대에 지속적 복지재정 압박으로 인해 시장원리 도입 움직임 ○ 우리나라는 국가가 직접 돌봄서비스를 제공하기보다 시설이나 민간영역을 재정지원하고 관리하는 방식을 채택하다가, 2007년 바우처 제도 도입을 통해 서비스 이용자의 선택권 강화하였고, 2008년 장기요양보험제도 도입으로 돌봄의 사회화가 적극적 추진됨 ○ 즉, 돌봄서비스 제공의 역할을 민간 부문에 이양함으로써 돌봄의 시장화의 방식 채택 ○ 2012년 사회보장기본법의 전부개정을 통해 ‘사회서비스’의 개념을 도입하였으나, 영유아, 노인, 장애인 등에 대해 부처별로 개별법에 근거하여 서비스를 제공함으로써 돌봄서비스 제공에 통일적인 기준이 마련되어 있지 않으며, 서비스간 중복 및 연계성 부족 등으로 사각지대 발생 ○ 서비스의 시장화로 인해 서비스 제공기관간 과다 경쟁에 따른 품질 저하, 이용자의 정보접근권 보장 미흡, 돌봄종사자의 열악한 처우 등 질적인 측면에서 문제 야기 ○ 따라서, 국민이면 누구든지 사각지대 없이 부담능력에 따라 예방적, 생애주기별 위험에 대응한 고품질의 서비스를 제공받고, 서비스 이용에 있어서 선택권을 강화할 수 있는 방향으로 사회적 돌봄서비스의 제도화가 필요 ○ 이를 위해서 돌봄서비스 운영 현황 및 관련 법제 전반에 대한 분석을 통해 돌봄서비스 제공에 있어서 기본원칙 수립, 서비스 품질 기준의 설정, 서비스 제공기관에 대한 적절한 관리 감독 등 사회적 돌봄서비스를 강화하기 위한 개선방안을 모색하고자 함 ▶ 연구의 범위 ○ 돌봄서비스는 대상에 따라 성인 돌봄서비스와 아동 돌봄서비스로 대별되는데, 후자는 단순한 돌봄을 넘어서 교육과의 접점을 찾아가고 있어서 노인, 장애인을 대상으로 하는 돌봄서비스와 함께 다루기에 적절하지 않으므로 본 연구에서는 노인과 장애인을 대상으로 하는 돌봄서비스로 범위를 한정함 ○ 사회적 돌봄서비스의 강화를 위한 여러 가지 법제적 쟁점 가운데, 돌봄종사자의 처우 및 인력양성 등의 이슈는 돌봄서비스의 품질을 좌우하는 중요한 요소이나, 이번 과제에서 다루기보다 별도의 독립과제로 수행하는 것이 적절하다고 판단되어서 이번 연구의 범위에서 제외함 ▶ 연구의 방법 ○ 문헌 연구를 주된 연구방법으로 하며, 이 분야의 선행연구자를 중심으로 워크숍 및 전문가회의를 개최하여 연구방향 및 연구 내용에 관한 의견을 수렴함 ○ 우리나라 노인돌봄서비스 법제와 스웨덴의 돌봄서비스 법제에 대해서는 선행 연구를 수행한 적이 있는 전문가가 보고서의 집필에 참여함

Ⅱ. 돌봄서비스 제도화의 이론적 배경과 현황 ▶ 돌봄의 사회화와 돌봄의 시장화 ○ 전통적 가족의 주요한 기능이었던 ‘돌봄’ 기능이 가족구조 및 사회경제적 변화로 인해 약화됨에 따라 가족의 돌봄 부담을 사회화하는 것으로서, 서비스 제공방식 및 서비스의 공급주체에 따라 그 결과가 달라질 수 있음 ○ 한편, 돌봄 수요의 급증으로 인하여 돌봄서비스 영역에 민간 영리기관의 참여가 이루어졌고, 이용자의 선택권이 증대된 반면에 공급주체간 과다 경쟁으로 인한 서비스 품질 저하, 관리감독의 부실 등 시장화의 문제점이 드러나고 있음 ○ 시장화를 적극 도입하는 국가도 있고, 공공부문이 주로 돌봄서비스를 제공하면서 일부 민간의 참여를 허용하는 국가도 있으며, 돌봄은 여전히 가족의 영역이라고 보면서 가족에 의해 돌봄을 받지 못하는 사람들을 대상으로 하여 민간에 의한 서비스를 제공하도록 하는 국가도 있음 ▶ 사회적 권리성 인정 ○ 돌봄서비스를 사회적 권리의 내용으로 이해하게 되면, 모든 시민이 돌봄의 대상자가 되고 서비스 제공의 책임을 공유하게 되며, 서비스 수급자와 제공자간 상호보완적이고 연대적인 협력관계에 놓이게 됨 ▶ 우리나라 돌봄서비스의 제도화의 현황 ○ 우리나라는 국가가 직접 돌봄서비스를 제공하기보다는 시설이나 민간영역을 재정지원하고 관리하는 방식을 채택하다가, 2007년 바우처 제도 도입을 통해 서비스 이용자의 선택권 강화하였고, 2008년 장기요양보험제도 도입으로 돌봄의 사회화가 적극적 추진됨 ○ 돌봄서비스 제공의 역할을 민간 부문에 이양함으로써 돌봄의 시장화의 방식 채택 ○ 노인 대상 돌봄서비스는 종래 빈곤층을 대상으로 가정봉사원 파견이나 시설 입소 등의 형태로 이루어졌으나, 2000년대 초반부터 이루어진 서비스의 사회화의 논의에 부응하여 2007년에는 바우처 형태의 노인돌봄서비스를 제공하였고, 2008년에는 노인장기요양보험제도를 도입함으로써 본격적인 제도화가 이루어짐 ○ 노인에 대한 돌봄 지원 방식은 바우처 형태로 이용자에게 직접 재정지원을 하거나, 보험 형식으로 누구나 수급자격 요건에 해당하면 서비스를 이용할 수 있게 됨 ○ 현재 노인에 대한 돌봄서비스는 노인장기요양보험법에 의한 노인장기요양서비스, 바우처 형식으로 제공되는 노인돌봄종합서비스, 독거노인 대상으로 하는 노인복지법상 노인돌봄기본서비스가 있음 ○ 장애인 대상 돌봄서비스는 장애인복지관의 재가방문, 주간 및 단기보호시설에 의한 돌봄서비스, 가사간병도우미파견 등을 통해 분절적으로 이루어지다가, 2007년 장애인활동보조서비스가 도입되었고, 2010년에 장애인활동지원서비스로 변경됨 ○ 현재 장애인활동지원서비스는 바우처 형태로 제공되고 있으며, 국민연금공단에서 서비스 제공을 위한 인정조사 및 평가를 담당하고, 활동보조서비스 외에도 방문목욕과 방문간호도 제공함

Ⅲ. 우리나라 돌봄서비스 관련 법제 분석 ▶ 돌봄서비스 관련 일반 법제 ○ 돌봄서비스의 제공 및 서비스 수급에 관해서는 사회보장기본법, 사회복지사업법, 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률이 적용됨 ▶ 돌봄서비스 관련 개별 법제 ○ 대상을 중심으로 노인 돌봄에 대해서는 노인장기요양보험법, 노인복지법, 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률이 적용되고, 장애인 돌봄에 대해서는 장애인 활동지원에 관한 법률이 주로 적용됨 ○ 노인장기요양보험법상 노인장기요양서비스는 보험의 방식으로 장기요양을 필요로 하는 노인 등에게 재가급여, 시설급여, 현금급여 등을 제공하는 것으로서 국민건강보험공단이 보험자가 됨 - 노인장기요양서비스를 받기 위해서는 우선, 등급인정을 받아야 하고 등급에 해당하는 자에 대해서 급여가 제공되고, 등급외자에 대해서는 노인돌봄종합서비스의 대상이 됨 - 노인장기요양서비스를 제공하려는 자는 장기요양기관으로 지정을 받아야 하는데, 별다른 진입 규제가 존재하지 않아 민간의 영리기관이 장기요양기관으로 지정받는 사례가 다수임 - 보험자인 국민건강보험공단이 장기요양기관에 대해서 정기 또는 수시로 평가를 실시하고, 그 결과를 공개하고 있음 ○ 노인돌봄종합서비스는 노인장기요양보험법상 등급을 받지 못한 자에게 재가 또는 시설 서비스를 제공하는 것으로서 현재 바우처 방식으로 제공되고 있음 ○ 그밖에 독거노인에 대해서는 노인복지법상 노인돌봄기본서비스가 제공되고 있음 ○ 장애인에 대한 돌봄은 장애인복지법에 근거하여 장애인활동보조사업으로 시행되다가, 2010년 ‘장애인활동지원사업’으로 바뀌고 장애인활동지원법의 제정으로 법적 근거를 갖게 됨 - 만 6세부터 만 65세 미만의 장애인복지법상 등록 1급 또는 2급 장애인이 수급자격을 갖게 되며, 여기에서 65세 이상인 중증장애인은 노인장기요양급여의 대상이 되므로 급여자격 상실 - 서비스의 내용은 신체활동지원, 가사활동지원, 사회활동지원으로서, 급여의 종류에 따라 본인부담금이 차등 설정되어 있으며, 시·군·구에 의한 지도·점검을 받음 ○ 노인을 대상으로 하는 돌봄서비스 중 노인장기요양서비스와 노인돌봄종합서비스는 그 내용이 거의 유사하고, 제도상으로도 연계가 되어 있기는 하나 소득수준에 의한 선별과 본인부담금 제도로 인해 서비스를 받지 못하는 사례가 발생하고 있음 ○ 또한, 국민건강보험공단이나 각 지자체에서 서비스 연계를 위한 적극적 노력을 경주하고 있지 않음 ○ 장애인활동지원 서비스에 있어서도 장애인등급 3급 차상위 초과자는 대상에서 제외되고 있어서 장애인의 욕구가 제대로 반영되지 못하며, 최중증 와상장앵니이나 공격성, 충동성이 있는 발달장애인에 대한 돌봄 기피 현상으로 인한 사각지대도 발생하고 있음 ○ 노인장기요양기관의 경우 민간 영리기관들의 난립으로 인한 서비스 품질 저하도 심각한 문제로서, 기관별로 서비스의 수준이 제각각이고, 서비스 평가제도가 품질 제고로 이어지지 못하고 있음

Ⅳ. 해외의 사회적 돌봄서비스 운영 현황 및 관련 법제 분석 ▶ 영 국 ○ 영국은 돌봄서비스에 시장화를 가장 먼저, 적극적으로 도입한 국가이면서도, 시장화의 부작용을 최소화하기 위한 국가의 관리, 감독 체계를 강화하는 것이 특징임 - 서비스 재정지원에 있어서도 이용자 중심성을 확보하려는 노력을 통해서 직접지불제도와 개인총예산제도 도입 - 제공인력에 대한 자격 및 교육훈련 관리를 위해 돌봄 종사자를 Health and Care Professions Council에 등록하게 하여 인력 관리 및 전문성 확보 ○ 2000년 돌봄기준법(Care Standard Act)의 제정을 통해 국가최소기준을 설정하여 서비스 제공시 준수해야 할 서비스 품질의 최소기준 제시 - CQC에서는 13개의 Fundamental Standards 을 제시하면서, 모든 사람은 그러한 기준에 적합한 서비스를 제공받을 권리가 있음을 명시 - 서비스 제공기관의 등록시 준수해야 할 기준임과 동시에 기관의 평가를 위한 기준으로 활용 ○ 2000년 돌봄기준법(Care Standard Act)에 의해서 국가돌봄기준위원회(National Care Standard Commission) 설립하여 등록된 보건 및 사회적 돌봄서비스 제공기관에 대한 등록과 감독 권한을 행사 - 2008년 Health and Social Care Act 제정을 통해 설립된 돌봄품질관리위원회 (Care Quality Commission) 에서 보건과 돌봄서비스의 품질관리를 통합 담당 - CQC의 주요 기능은 서비스제공기관의 등록(Registration)과 평가인증으로서, 등록된 기관에 대해서 정기적으로 품질 평가를 실시하여 등급을 공개하고, 부실한 기관에 대해서 시정 권고 ○ 돌봄서비스에 관한 기본법의 역할을 담당하게 된 Care Act는 60년 동안 영국 돌봄서비스 제도에 큰 변화를 가져온 입법적 개혁이라고 평가 - 잉글랜드 전역에 걸쳐 지방정부가 돌봄서비스를 제공하는 통일적 기준을 수립하고, 서비스 이용자 뿐만 아니라 돌봄자의 복지증진도 도모함 - 개인이 부담해야 할 돌봄 비용의 상한을 설정하고, 서비스제공기관으로부터 돌봄과 지원을 받는 사람들에게 인권법 적용 - 시장에 대한 감독규정의 신설을 통해 이용자의 권익 보호 ▶ 독 일 ○ 독일에서 노령, 질병 또는 장애 등의 사회적 위험으로 인하여 돌봄을 필요로 하는 사람들에게 요양급여를 제공하는 것으로서 요양보험에 의한 서비스가 도입되었으며, 사회법전 제11권에서 자세한 사항을 규정하고 있음 ○ 요양급여 제공의 기본원칙은 요양수요자가 가능한 한 자립적인 생활을 유지할 수 있도록 돕는 것이고, 재가급여를 우선으로 하며, 피보험자를 위한 예방 및 의료재활 급여 우선의 원칙이 적용됨 ○ 질병보험조합의 요양금고가 보험자가 되며, 장기요양기관과 급여제공계약을 통해 서비스 제공을 관리하고, 기관에 대한 평가는 MDK(질병금고의료지원단)이 요양서비스에 대한 조사와 등급판정, 평가, 서비스 품질관리를 담당함 ○ 돌봄서비스의 보장성을 강화하기 위해서 지금까지 요양보험제도의 구조개혁이 2008년, 2012년에 차례로 이루어졌고, 2015년 제1차 요양강화법에서는 요양필요의 개념을 새로 정의하고, 감정평가 제도를 도입하였으며, 공동주택에서의 요양을 인정하였고, 2016년 제2차 요양강화법에서는 요양수요자와 가족에 대한 상담청구권을 강화하고 정기적인 요양심사를 실시하도록 함. 2017년 제3차 요양강화법에서는 지역 단위의 요양제공, 부정한 요양활동에 대한 통제를 강화하고 있음 ▶ 스웨덴 ○ 스웨덴은 돌봄서비스에 대해 민영화를 일부 시행하고 있지만 여전히 국가와 사회가 주로 서비스 제공과 관리감독을 담당하는 국가로서 사회서비스법에 근거하여 돌봄서비스를 제공함 ○ 돌봄서비스는 지방정부에서 담당하며, 노인, 장애인, 아동 및 가족을 위한 돌봄서비스는 지방자치단체정부(Kommuner)에서 담당하고, 서비스에 대한 서비스의 평가는 보건복지부와 지방정부 협회, 지자체가 서비스 영역에 따라 분담함 ○ 사회서비스법에 근거하여 서비스 품질관리가 이루어지기 때문에 통일적인 기준에 의해서 서비스 제공의 성과를 평가하여 양질의 서비스를 제공하도록 유인하는 역할을 하고 있음 ▶ 일 본 ○ 일본은 노인에 대한 돌봄서비스는 개호보험법을 중심으로 하는 개호보험제도로 이루어지고 있고, 장애인에 대해서는 장애인자립지원법을 중심으로 자립지원 서비스를 제공하고 있음 ○ 일본의 개호보험제도는 독일의 영향을 받아 도입된 것으로서 자립지원, 이용자 중심의 제도이고, 시정촌 중심의 전달체계가 수립되어 있음 ○ 특히 지역포괄케어시스템이 도입되어 지역의 실정에 맞게 고령자가 가능한 한 생활해온 지역에서 자립적 생활을 할 수 있도록 의료, 개호, 주거 등 포괄적 서비스를 제공하고 있음. 이것은 지역포괄지원센터를 중심으로 이루어짐 ○ 개호보험제도의 품질관리는 개호보험시설 지정권한을 가진 지방정부의 지도·감독, 개호서비스 정보에 대한 공표제도, 제3자 평가로 나누어져 이루어짐 ○ 장애인자립지원제도는 우리나라의 장애인활동보조서비스와 유사한 것으로서, 케어매니지먼트 제도를 도입하여 이용자 스스로 케어 계획을 작성할 수 있다는 점이 차이점임 ▶ 각국의 법제 비교 ○ 돌봄서비스의 시장화 정도에 있어서 영국은 시장화를 적극 도입하면서도 서비스의 품질관리를 위한 정부의 관리감독을 강화하고 있고, 독일은 비교적 늦게 시장화를 도입하였으나 요양보험제도를 도입하여 노인인구의 급증 및 돌봄수요에 대응함. 스웨덴은 국가가 서비스를 담당하다가 일부 민간에의 참여를 허용하고 있어서 서비스의 공공성이 확보되고 있으며, 일본도 뒤늦게 시장화를 도입하였으나 지방정부가 돌봄서비스 제공의 운영 주체로 확립되어 있음 ○ 서비스의 시장화는 서비스의 운영 및 관리감독의 주체와 밀접한 연관을 가지는데, 영국, 스웨덴, 일본 모두 서비스의 제공기관은 민간이 담당하도록 하면서도 지방정부가 이를 관리 감독하는 역할 및 기능을 강화하고 있으므로 시장화의 폐단이 다소 적다고 할 수 있음 ○ 서비스 품질관리를 위해서 별도의 입법을 통해 서비스의 최저 기준을 제시하거나(영국), 독립된 기구로 하여금 제공기관의 평가 등 품질관리를 담당하게 하거나(영국, 독일), 지방자치단체의 관리감독권을 강화하는 방식(스웨덴, 일본)으로 양질의 서비스를 제공하도록 하고 있음

Ⅴ. 사회적 돌봄서비스 강화를 위한 법제도 개선방안 ▶ 서비스 이용자 측면 : 서비스간 통합과 연계확보를 통한 사각지대 해소 ○ 현재 노인장기요양서비스와 노인돌봄종합서비스는 그 내용이 실질적으로 같고, 제도적으로 노인장기요양 등급외자가 노인돌봄종합서비스 수급자격을 갖게 되지만 소득기준과 본인부담금으로 인한 이용 포기 등의 사각지대 발생 ○ 수급자 범위, 전달체계 구축, 관리감독 및 서비스 품질관리 등에 있어서 분절적인 현제의 제도를 통합 내지 연계를 모색해야 함 ○ 장기요양등급 판정 결과에 따라 노인장기요양서비스와 노인돌봄종합서비스간 전환이 이루어질 수 있으므로, 대상자의 돌봄 욕구에 적합한 서비스로의 연계를 위한 노력이 국민건강보험공단과 시군구간 활발하게 이루어져야 함 ▶ 서비스 제공자 측면 : 장기요양제도 지정의 실효성 강화 ○ 현행 장기요양기관의 지정제도는 사실상 신고제로 운영됨으로써 행정처분이나 기관평가를 피하기 위한 의도적인 설치·폐업이 반복되고 있어서 서비스의 품질이 매우 낮은 기관도 장기요양서비스 시장에 잔존하고 있음 ○ 장기요양기관의 수를 적정 규모로 제한하거나, 지정에 있어서 서비스 제공기관의 과거 급여제공 이력이나 행정처분 내용 등을 종합적으로 고려하는 등 일정한 심사 기능을 추가하는 방안을 고려해야 하고, 제대로 서비스를 제공하지 않거나 낮은 품질의 서비스를 제공하는 불량 기관의 퇴출을 가능하게 해야 함 ▶ 서비스 전달체계 측면 : 사회적 돌봄에 관한 지방자치단체의 역할 강화 ○ 현재 노인 및 장애인 돌봄서비스에 있어서 지방자치단체의 역할이 미약한데, 돌봄서비스는 이용자의 욕구를 고려한 대인서비스라는 점에서 욕구 파악이 더욱 용이하고, 이용자에 대한 접근성이 뛰어난 지방자치단체가 서비스 제공의 전반을 관리, 감독하는 주체로서 권한이 강화될 필요가 있음 ○ 다만, 지역간 분절, 불평등이 야기될 수 있으므로 지자체에서 돌봄사업을 추진함에 있어서 지자체간 협의회 등을 통해 의견교류와 서비스 연계를 모색해야 할 것임 ▶ 서비스 품질관리 측면 : 품질 최소기준 설정과 통합적 품질관리체계 확립 ○ 현재 노인 및 장애인 돌봄서비스에 대해서는 서비스 제공에 대한 일정한 기준이 존재하지 않아서 제공기관마다 서비스의 수준과 내용이 제각각이고, 이것이 서비스의 품질 저하로 이어지고 있음 ○ 모든 국민이 개별화된 욕구에 따라 일정수준 이상의 서비스를 제공받을 수 있도록 하기 위해서는 서비스 제공에 있어서 최저 기준을 수립할 필요가 있음 ○ 사회복지사업법이나 노인장기요양보험법에서 서비스 제공의 기준이나 일반원칙을 제시하고 있기는 하나 구체적인 기준이 마련되지 않고 있는데다가, 서비스별 평가지표는 평가를 위한 도구로 사용될 뿐, 서비스 제공의 가이드라인이 되고 있지 못함 ○ 영국과 같이 돌봄서비스 제공에 있어서 지켜야 할 최저기준을 법령에서 규정하여 서비스 제공기관의 등록 또는 지정의 기준으로 활용하여 서비스의 품질 제고를 달성할 수 있음 ○ 현재 돌봄서비스에 대한 품질관리는 서비스 종류별로 지자체에 의한 서비스제공기관에 대한 관리감독과 건보공단, 사회보장정보원 등에 의한 품질평가로서, 돌봄서비스에 대한 품질관리를 위한 전담기구가 부재한 상태임 ○ 개별 법령에 따른 별도의 품질관리 제도를 운영하는 것은 유사업무를 여러기관에서 동시에 수행하고 있는 것일 뿐만 아니라, 한 기관이 여러종류의 서비스를 제공하고 있을 때 여러번의 유사한 평가를 받게 되는 비효율의 문제가 발생함 ○ 더구나, 현재의 서비스별 평가제도는 형식적 서면심사, 심사위원의 전문성 미흡 등으로 품질의 제고라는 목적을 달성하는데 실효성이 떨어진다는 비판이 제기되고 있음 ○ 따라서, 서비스의 품질 관리를 위한 독립적 전담기구 설치를 통해 법령별로 분산된 평가업무를 일원화하고, 평가지표 등을 개선하며 전문적 평가 인력 양성 등을 도모할 필요가 있음 ○ 사회보장기본법 제30조제2항에서 서비스품질관리를 위한 전담기구 설치의 근거가 마련되어 있으며, 19대 국회에서 법안이 추진된 바 있으므로 이를 바탕으로 체계적인 돌봄서비스 품질관리 제도 수립을 모색해야 함